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2015心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新要点解读
作者：admin 发布时间：2016-06-04 点击次数：261
在2016年东方心脏病学会议的第三个会议日上，来自第四军医大学唐都医院的心内科主任王海昌教授，对于《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》进行了要点的解读。其中详细地讲解了2015年版的新指南做出的更新与修改。
《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前的《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有许多不同之处，而且这一版是一份“更新”，而非原指南的全面修订。
AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR，在这版中，重申了2010版的建议：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。对于院外的非专业施救者及社区人员，指南强调和鼓励识别心脏骤停征象，及时打急救电话呼救并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100~120次/分）；对于专业医护人员，主要强调通过专门的监控系统，预防心脏骤停的发生、及时进行早期心肺复苏和早期除颤，同时强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5~6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。指南也指出，应充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够起到重要作用。
那么，指南中具体做了哪些修改呢？
修改1：及早识别、立即呼救
新指南指出，一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。
此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。
修改2：胸部按压
所有心脏骤停患者
胸部按压的强调事项是医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病导致。而且，医护人员比较实际的做法应是根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。
深度
在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5cm）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（＞2.4英寸），否则会造成损伤。但在不使用反馈装置的时候，难以判断按压深度，往往是过浅而不是过深。
频率
对于心脏骤停的成人患者，施救者以每分钟100~120次的速率进行胸外按压较为合理。研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原因而减少。
胸廓充分回弹
施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。原因是按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓回弹，导致胸廓内压力增大，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。
尽量不间断
施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数，停顿越频繁、时间越长，达到的实际效果越小。对于没有高级气道接受复苏的患者，胸部按压在整个心肺复苏中的比例目标为至少60%。
修改3：人工通气
医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸，同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率可以更方便学习、记忆和实施。
修改4：先电击还是先心肺复苏？
当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器，反之，先进行心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。但对于有心电监护 的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。新指南还强调心肺复苏的多人配合，当有多名训练有素的施救者时，可以同时完成多个步骤和评估，而不是依次完成。
修改5：加压药物
用于复苏的血管加压药
因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予用于复苏的血管加压药——肾上腺素。研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。
联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势，为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除了加压素。
抗心律失常药物
目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用，但若是因室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。
对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸但有脉搏，可以给予患者肌注或鼻内给予纳洛酮。
修改6：心电图预读
对于可能发生了ACS的患者，应在入院前尽早获取12导联心电图；
经过培训的非医生可以解毒心电图以确定是否有STEMI的证据；
计算机辅助ECG解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别STEMI；
对于所有通过入院前ECG确诊STEMI的患者，应在入院前通知接诊医院，和/或在入院前启动导管室。
理由是12导联心电图价格便宜，易于实施，并能迅速提供急性ST段抬高的证据。有经验不足的医护人员需要时间锻炼解读12导联心电图的技巧，故应在经过培训的非医师解读的同时，辅以计算机解读，以提高准确性。
修改7：急性冠状动脉造影
新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急性冠状动脉造影。
STEMI患者若不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，若条件还是不允许，可先接受溶栓治疗，并在3到6小时内至多24小时内转诊。
修改8：温度管理
所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之内，并至少维持24小时。
总结：
“1”——1个越早越好：
尽早启动应急反应系统，尽快呼救，并今早同时获取AED；
“2”——2步评估：
评估一：患者是否有反应（轻拍双肩大声呼喊，以判断患者反应有无，而不是有无“意识”）
评估二：呼吸和脉搏同时评估，并不要超过10秒钟
“3”——30:2药牢记
复苏早期胸外按压与人工呼吸比例30:2。建立高级气道以后则以每分钟100~120次的速率按压、深度5~6cm、每6秒钟一次的比例进行通气
“4”——4步2离开（自动除颤器使用要素）
第一步，打开开关；
第二步，连接导线，粘贴电极片；
第三步，自动分析心律（所有人第一次都离开）；
第四步，除颤或无需除颤（若除颤，所有人第二次都离开）
“5”——5个核心高质量复苏要素
(一)按压部位：胸骨下半部
(二)按压深度：至少5cm，但不超过6cm
(三)按压速率：至少100次但不超过120次/分
(四)充分回弹：每次按压以后不要倚靠在患者胸壁上
(五)中断小于10秒
《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前的《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有许多不同之处，而且这一版是一份“更新”，而非原指南的全面修订。
AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR，在这版中，重申了2010版的建议：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。对于院外的非专业施救者及社区人员，指南强调和鼓励识别心脏骤停征象，及时打急救电话呼救并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100~120次/分）；对于专业医护人员，主要强调通过专门的监控系统，预防心脏骤停的发生、及时进行早期心肺复苏和早期除颤，同时强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5~6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。指南也指出，应充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够起到重要作用。
那么，指南中具体做了哪些修改呢？
修改1：及早识别、立即呼救
新指南指出，一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。
此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。
修改2：胸部按压
所有心脏骤停患者
胸部按压的强调事项是医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病导致。而且，医护人员比较实际的做法应是根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。
深度
在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5cm）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（＞2.4英寸），否则会造成损伤。但在不使用反馈装置的时候，难以判断按压深度，往往是过浅而不是过深。
频率
对于心脏骤停的成人患者，施救者以每分钟100~120次的速率进行胸外按压较为合理。研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原因而减少。
胸廓充分回弹
施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。原因是按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓回弹，导致胸廓内压力增大，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。
尽量不间断
施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数，停顿越频繁、时间越长，达到的实际效果越小。对于没有高级气道接受复苏的患者，胸部按压在整个心肺复苏中的比例目标为至少60%。
修改3：人工通气
医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸，同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率可以更方便学习、记忆和实施。
修改4：先电击还是先心肺复苏？
当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器，反之，先进行心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。但对于有心电监护 的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。新指南还强调心肺复苏的多人配合，当有多名训练有素的施救者时，可以同时完成多个步骤和评估，而不是依次完成。
修改5：加压药物
用于复苏的血管加压药
因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予用于复苏的血管加压药——肾上腺素。研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。
联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势，为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除了加压素。
抗心律失常药物
目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用，但若是因室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。
对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸但有脉搏，可以给予患者肌注或鼻内给予纳洛酮。
修改6：心电图预读
对于可能发生了ACS的患者，应在入院前尽早获取12导联心电图；
经过培训的非医生可以解毒心电图以确定是否有STEMI的证据；
计算机辅助ECG解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别STEMI；
对于所有通过入院前ECG确诊STEMI的患者，应在入院前通知接诊医院，和/或在入院前启动导管室。
理由是12导联心电图价格便宜，易于实施，并能迅速提供急性ST段抬高的证据。有经验不足的医护人员需要时间锻炼解读12导联心电图的技巧，故应在经过培训的非医师解读的同时，辅以计算机解读，以提高准确性。
修改7：急性冠状动脉造影
新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急性冠状动脉造影。
STEMI患者若不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，若条件还是不允许，可先接受溶栓治疗，并在3到6小时内至多24小时内转诊。
修改8：温度管理
所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之内，并至少维持24小时。
总结：
“1”——1个越早越好：
尽早启动应急反应系统，尽快呼救，并今早同时获取AED；
“2”——2步评估：
评估一：患者是否有反应（轻拍双肩大声呼喊，以判断患者反应有无，而不是有无“意识”）
评估二：呼吸和脉搏同时评估，并不要超过10秒钟
“3”——30:2药牢记
复苏早期胸外按压与人工呼吸比例30:2。建立高级气道以后则以每分钟100~120次的速率按压、深度5~6cm、每6秒钟一次的比例进行通气
“4”——4步2离开（自动除颤器使用要素）
第一步，打开开关；
第二步，连接导线，粘贴电极片；
第三步，自动分析心律（所有人第一次都离开）；
第四步，除颤或无需除颤（若除颤，所有人第二次都离开）
“5”——5个核心高质量复苏要素
(一)按压部位：胸骨下半部
(二)按压深度：至少5cm，但不超过6cm
(三)按压速率：至少100次但不超过120次/分
(四)充分回弹：每次按压以后不要倚靠在患者胸壁上
(五)中断小于10秒
