气管插管知识：中央气道阻塞的诊断与处理

   中央气道阻塞常继发于多种气道良、恶性病变（表1）。其症状可以突然发生（如异物吸入）或逐渐发展（大多数气道内恶性肿瘤），多数情况下易因对气道阻塞的认识不足而被误诊为哮喘或慢性阻塞性肺病而延误诊断和治疗^[1]。
  介入治疗是解决中央气道阻塞的良好方法。操作应在专门手术室（含设备）并由经验丰富的专科医生进行操作。术前应由多学科医生充分讨论病人病情及介入方式。术前病人病情的稳定性，对预后的要求及对潜在并发症认识是否充足也会对手术的成功与否产生潜在影响^[2-5]。
 

表1：导致气道阻塞的疾病

本文就近年来中央气道阻塞的诊断及治疗方法综述如下：

中央气道阻塞的诊断：

    气道阻塞的功能表现就是通气和氧和的降低。小的气道阻塞往往因通气气流受限轻微而无症状。然而，当呼吸道存在感染时，患者也可能会因为病变的水肿或分泌物的增多而症状突然加重。在这种阻塞达到临界点之前的气道阻塞患者被误诊为哮喘发作或COPD急性加重的情况并不少见。气道阻塞也常常被误诊为肺炎，所以如果肺炎患者6周还没有消散就必须行气管镜检查以除外气道阻塞。

当气流受限达到临界点之后患者就会出现明显症状和体征。多数患者表现为持续性单调的哮鸣音。高调的喘鸣是声门下或主气管阻塞的标志，随之而来的呼吸困难往往预示着呼吸衰竭的发生。

患者病情的进展取决于原发病灶性质和位置（如气管内异物往往症状较急而胸内甲状腺往往较慢，主气管阻塞症状重而支气管阻塞症状轻）。长期气管插管或切开也大大增加了气管狭窄或软化的风险。

长期以来，有许多临床研究致力于中央气道阻塞及程度的确诊，已达成以下共识：

1、普通胸部x线平片很难确诊。

2、普通肺部CT检查可以发现气道阻塞但敏感性欠佳。如果怀疑气道阻塞并且时间允许，最好行高分辨CT检查并进行三维重建，这不仅能确诊且能分辨阻塞程度，对接下来的介入治疗也有重要参考价值^[6]。 

3、肺功能检查：特征性的流速-容量环改变对气道阻塞的诊断有重要的参考价值^[3-6]：

（1）如图2所示，流速-容量环能反应气道阻塞的情况。气道阻塞越严重，同等流速得到的容量越小。即使在没有症状的情况下，流速-容量环发生改变提示气道直径小于8mm。

（2）图3提示了不同气道阻塞的情况下流速-容量环的形状。左侧图显示是主气道有固定阻塞病变的肺功能，中间的图是胸腔外动态阻塞，所以流速容量环的吸气部分出现限制图形，而右侧的图是胸腔内动态阻塞，所以图形与中间图形变化相反，表现为呼气部分限制。

（3）主支气管阻塞的流速-容量环改变

 图4、5展示了单侧主气管完全阻塞治疗前后的流速-容量环，提示吸、呼气流速与容量与气道的直径呈正相关。

（4）支气管阻塞在支架置入后的流速容量环显示吸气相带有一个尾巴。

4、当然，气管镜检查是诊断气管阻塞的金标准。通常情况下，外压性的气道阻塞只能通过气管镜检查明确诊断。

中央气道阻塞处理：

中央气道阻塞的处理通常分为两个阶段：初期稳定病情阶段和气道内介入阶段。

初期稳定病情阶段：对于一个病情稳定的病人，必须行肺部影像学和肺功能检查。如果病人气道阻塞严重，肺功能极差，则必须采取措施使病情稳定以确保介入治疗时通气和氧和的安全。

首选气管插管。这对呼吸依然正常的患者是最好的选择，当然由于需要中度左右的麻醉，可能对一部分呼吸功能较差的患者存在一定风险。

对于气道阻塞严重的患者，采用具有通气功能的硬质支气管镜是控制气道的优先选择。硬质支气管镜不仅在观察的同时能够提供足够的通气，还能够提供治疗功能。在紧急情况下，硬质支气管镜还能够扩张气道^[7]。

支气管镜检查应该在气道保证安全并有充分的气体交换后进行。支气管镜检查可以观察气道情况及病变情况，对病变进行活检并吸取远端的分泌物。获得的资料对进一步的治疗尤其是扩张阻塞的中央气道有重要参考价值。再次需要指出的是，内镜下介入诊断、治疗必须由经过培训且经验丰富的专家团队进行。

在气道阻塞介入治疗后最好应用合适的抗生素。目前尚无证据证明气道介入治疗后经验性应用抗生素无效。同样，也无证据证明激素对治疗后减少并发症有积极效果。

气道介入治疗：完成内镜检查、评估并讨论治疗方案后，进一步的介入治疗就可以进行了。近年来，气道内介入治疗方法和数量增加明显，选用何种介入方法要根据患者情况谨慎选择。多种方法的联合应用可能在治疗后气道分泌物的产生和远期效果方面优于单纯的气道扩张^[8]。

表2：各种治疗方法对中央气道阻塞的效果

*：预计要发生呼吸衰竭时为禁忌症。

#：适应症：介入治疗后管腔内径小于正常的50%。

当患者预期气道内出血较多且病情不稳定时首选硬质气管镜。硬质气管镜不会燃烧也成为许多内镜下激光治疗的最佳选择。当然在大多数情况下，由于容易操作还是会选择纤维支气管镜。

异物的取出：儿童气管内异物的发生率远高于成人，也容易导致突然且致死性的气道阻塞。现有的资料都表明，硬质气管镜和纤维支气管镜在异物取出选择时没有差异。

硬镜或球囊扩张：在紧急情况下，可以在全麻后对阻塞气道行硬镜或球囊扩张。手术前给与患者充分氧和，硬镜可以穿过并取出阻塞组织而达到扩张气道的目的，当然，硬镜和球囊扩张都可以把阻塞组织挤压到气管边缘。手术过程中出血并不多。球囊扩张可以通过纤维支气管镜很好进行^[9]。

在气管插管等导致气道狭窄等不太紧急的情况下，硬镜也是个良好的选择。与球囊扩张相比，硬镜治疗的优点是粘膜损伤少，术后继发的肉芽增生较少。

球囊扩张对气管内肿瘤或外压型狭窄能取得立竿见影的效果，缺点是这种效果不能持久。治疗后的粘膜破坏引起的肉芽和组织增生很快引起再狭窄。由于这个原因，球囊扩张一般不会单独进行，往往随后会进行激光治疗或支架置入^[10-11]。

激光治疗：ND：YAG激光治疗常常在硬镜下进行，也可以由经验丰富的内镜专家在纤维支气管镜下进行。组织和激光的相互作用使得气道内阻塞组织被去除。激光治疗的适应症是较短的气道阻塞，并且远端官腔可见。这项技术大多应由于管腔内恶性肿瘤、气管插管或切开后导致的气管狭窄。手术对管腔的扩张效果明显而且出血很少。缺点同球囊扩张一样是持续时间较短^[12-13]。

大量的研究证实了专家进行激光手术的安全性。并发症包括气管插管、气道内组织的、燃烧和气管镜本身的烧灼损伤，严重的会发生低氧血症甚至呼吸衰竭^[14]。

电凝和APC：这些治疗也是靠热力摧毁阻塞管腔的组织。电凝治疗时高频电流可以通过双极探头到达组织，产生热量导致组织坏死。APC是一种相似的介入治疗方法。氩气通过穿过气管镜到达组织的聚四氟乙烯探头射出，在高频电流和电子弧的作用下离子化，从而达到不直接接触组织而使组织坏死的目的。治疗深度大约2-3mm，这使得APC成为治疗组织表面出血、较小面积肉芽组织和乳头状肿瘤的有力工具^[15]。

光动力治疗：适用于那些激光治疗效果欠佳的管腔内肿瘤患者。肿瘤组织通过注射光敏物质并经过合适的时间，这些组织再经过630nm的激光照射就会发生非热性组织坏死。由于渗透治疗深度能够达到5-10mm，光动力治疗也适合管腔完全堵塞的患者，后续用纤维支气管镜取出坏死物质和清除分泌物是必要的。光动力治疗的副作用是治疗可能会引起长达6周皮肤的光敏^[16-17]。

冷冻治疗：同激光等热力治疗相反，冷冻治疗靠反复的冷冻/加热循环导致组织坏死。冷冻治疗可以通过纤维支气管镜进行。由于治疗需要反复进行,并需要反复取出坏死组织，冷冻治疗耗时比激光治疗要长得多^[18-19]。

冷冻治疗可用于气管完全堵塞的患者，但由于其治疗作用有延迟现象，所以不推荐用于病情危重或急诊病人。对任何介入需要气道内介入治疗的患者来讲，较长时间的稳定性是很必要的，内照射或支架置入能达到这个效果。

气管外放疗或气管内照射：气管内照射对气道阻塞的患者来讲是一种易操作的有效的治疗方法，也具有很好的治疗后效应。气管外照射可能对胸腔内正常组织产生不期望发生的放射效果从而影响气体的交换。气管内照射没有这些缺点，而且可用于已经过气管外照射的气道阻塞患者^[20]。

气道阻塞的患者经过气道内介入治疗如激光治疗后，内照射引导管可以通过气管镜放至需要治疗的部位，再次确认放置无误后，就可以通过引导管放入放射性物质了。内照射的副作用很少（气管-支气管炎），但也有严重出血和瘘管形成的报道。内照射后可以根据气道通畅的情况决定是否置入支架^[21-22]。

气管支架：在气道阻塞经过介入治疗开放后可以考虑支架置入。气管支架是气管外压迫、持续性支气管胸膜瘘或支气管食管瘘良好的介入选择。第一次气管、支气管支架的使用是在1990年，之后，大量的具有各种优缺点的支架被应用于临床^[23-27]。

硅酮支架价格不算昂贵，通常经过硬质支气管镜置入。大多数金属支架可以通过纤维之支气管镜置入，但价格昂贵，从而部分抵消了这类支架可以不在手术室、全麻下进行带来的好处。目前有多种复合材料制成的新型支架，但其优缺点正在进一步评估^[28-32]。

气管支架的持久性很好，但往往需要定期随访。患者需要携带置入支架类型和型号的卡片以便随访。支架置入不是气管插管的禁忌症，但如果支架放置在主气管，气管插管最好在气管镜引导下进行。

为了避免位置改变，支架置入后的最初的随访必须谨慎进行。早期随访时不仅观察支架位置，选择性处理再阻塞和肉芽生长也很重要。按照美国的规定，支架置入后第一次随访应该在术后6-8周进行，在此期间金属支架的位置可以移动。之后，3-6月进行内镜下随访，当然如果支架有问题时可随时进行复查。

外科切除：气道阻塞需要外科介入的指征是：严重的、良性的、距离比较短的阻塞。患者的选择比较严格，因为对局部阻塞的患者，手术的并发症和死亡率往往是患者难以接受的。

气道阻塞患者的手术治疗应该在富有经验的医院由有丰富经验的医生进行。手术的术式常常是袖状切除和端对端的吻合。手术的并发症包括吻合口再狭窄并可能需要再次多种的介入性扩张，再手术和永久性的气管插管。这些并发症在一个单中心的900病例的报告中发生率为9%。在这个报告中，这些并发症发生的高危因素包括糖尿病，气管-支气管手术病史，长于4cm的狭窄和咽喉气管的切除术等^[33-36]。

将来，随着生物工程技术的发展，可能出现可覆盖在年末组织表面的生物被膜，目前由于血管较少而很难实现的气管移植也可能随着肌肉瓣重建技术的发展而实现^[37-46]。

总之，中央气道阻塞可以是气道内或外的压迫导致，可以引起从气短到呼吸衰竭等的不同症状。对通气功能失代偿的患者，迅即的建立通气保证氧和是最重要的。

接下来的气道介入方法的选择取决于病变的性质、介入方法的特点、和对维持时间的估计。通常情况下，最好的气道介入方法是几种方法的联合，并且这些方法能够在病情允许的时间内完成。

随访对介入治疗是非常必要的。随访可以观察并发症的发生和介入治疗的效果。综合性的介入方法最好在经验丰富的中心由经验丰富的多学科气道介入治疗专家完成。