心肺复苏知识：儿童心肺复苏标准路线

在1岁以下的婴儿中，约50%~65%需要CPR，而多数则不满6个月。大约6%的新生儿在刚分娩时就需要复苏；若体重低于1500g，则发生率明显增加。

成人和儿童CPR的主要差别

在新生儿和儿童中，心脏骤停的原因是多样化的；最常见的是交通事故，溺水，烧伤，枪击，中毒，吸入烟，SIDS，异物造成的气道阻塞和窒息，呼吸道或呼吸系统的感染以及先天性心脏病。在成人中，则主要是继发于严重的冠状动脉疾病，绝大部分合并恶性的室性心动过速性心律不齐。在儿童中，常见的是低氧血症和气道阻塞，造成慢性心律不齐和心脏停搏，而其中仅有10%的心律不齐是室性心动过速性心律不齐。由于与成人不同，对于儿童，恶性的室性心动过速性心律不齐不是常见的原因，因此，常规的，快速的去纤颤不是通常所需要的。

体重必须得到准确的测量，评估，以便计算用药的剂量。药物剂量以毫克计，并根据药物浓度换算为毫升，这个过程经常延误时间，以至可能造成严重的错误。

上呼吸道解剖与成人不同的是：头大，脸小，下颌骨，鼻和颈相对短小；舌头相对于口腔是大的；喉的位置较高，角度更前倾；会厌长，最狭窄的部分在环状软骨下声带处，因而可在儿童应用无套管的气管内插管（与成人不同），使气道内敏感的粘膜的损害降低到最小程度。

容易丧失热量相对于体积而言，儿童的体表面积较成人大，皮下组织少，因而较成人容易丧失热量。在CPR中，"中性温度"是十分关键的，新生儿是36。5℃，儿童是35℃。核心温度低于35℃，会增加耗氧量和心脏搏出，使发病率增加。随着温度继续降低，作为保护性机制，通过寒战提高产热，直至停止寒战。若体温过低（＜28℃），在10~15分钟之内，氧耗降低和严重的慢性心律不齐将会导致心搏停止。

心脏按压速率为80~100次/分，根据儿童的大小，用双手，单手或两个手指按压于胸骨。

通气率虽然由两人进行的成人CPR中，通气率与按压速率之比为1：5，但对于儿童心脏的按压速率要因年龄而异。

气道的选择虽然困难但却是重要的。可供儿童用的选择有：5种规格的气道，6种规格的面罩（袖口式和非袖口式），3种规格的气囊，4种规格的喉镜，9种规格的气管内插管，6种规格的吸引管。

发病因素应得到及时的处理，若有可能，初步诊断后即迅速采取措施。例如：对母亲在产时使用镇静剂的，应给予新生儿纳洛酮治疗；对脓毒性休克应加强对脑膜炎球菌性败血症的控制；对失血性休克应迅速处理多发性的创伤；对哽咽的病人必须想到去除异物。应建立经过特殊培训的CPR反应小组，不论在医院内还是在医院外，随时准备为正在分娩的新生儿以及其他发生心肺骤停的儿童提供服务，并能够判断出是否需要其他专业人员的帮助或转送三级医疗单位。

基础生命支持

新生儿的评价和生命维护

Apgar评分用于婴儿一出生的第1分钟和第5分钟立即对其状态和进展进行评分。评分的项目部分是依据生理的成熟度，如皮肤颜色，肌肉张力，对鼻导管插鼻的反射性反应；评分明显地受母亲治疗情况和胎儿的心肺，神经系统状况的影响。生后5分钟评分7~10分为正常，4~6分为中，0~3分为低。低Apgar评分不仅是产后窒息的指征，也与是否发生长期的神经功能障碍有关，虽然其可能性很小。新生儿长时间（10分钟以上）的低Apgar评分，在1年内死亡率不断升高，即使活下来也有脑瘫的可能。

窒息出现时，新生儿的皮肤颜色，呼吸，肌肉张力，反射性反应，心率按顺序先后消失（有效的急救措施可以先提高心率，既而提高反射性反应，皮肤颜色，呼吸，肌肉张力）。胎儿宫内窘迫，产后5分钟后的Apgar评分持续为0~3分，脐带动脉血气pH＜7，持续的神经系统综合征（低张力，昏迷，惊厥）以及多器官功能异常均反映存在产时窒息。缺氧-缺血后脑病的严重程度和预后最好用Sarnat分级来评价，并结合脑电图，神经放射影像学，脑干听觉和皮层诱发电位的检查结果。

新生儿最初的维护包括体位，吸引，触觉刺激和给氧。

在产房中，给新生儿迅速擦干并拿开湿毛巾后，最好将其放在预热好的，有顶罩的暖箱中，但应置于恰当的体位。婴儿应仰卧位，颈部居中正位，并卷一毛巾夹在婴儿腋下。

在胎儿的胸部娩出之前就应对口腔，鼻，咽进行吸引，尤其当羊水被胎粪污染时。吸引最好采用合适尺寸的大口径吸引管，用机械吸引设备，压力不超过100mmHg（136cmH2 O）。吸引应当间歇性进行，避免口咽吸引过深。

对新生儿的触觉刺激（如弹脚心，摩擦后背）是促进规律性，自主性呼吸所必需的。

必要时，应给氧，面罩给氧速度为10L/min，直接用氧气管给氧的速度为5L/min。

新生儿期之后的CPR

生命支持包括连续的评估和干预。气道状态应能得到迅速的评估和维护，排除梗阻，并给予吸引，通气和给氧。

当观察到异物阻塞或高度怀疑有异物阻塞时，对于呼吸尚好的儿童，应首先想到让他们自发性地咳嗽。只有当气喘合并呼吸困难，或意识丧失时，才进行必要的干预；对于婴儿，在双肩胛骨之间用拳叩击5次，随后在胸部按压同样部位向下猛推胸部5次。Heimlich手法适用于儿童，但具体操作技术因儿童的体格大小而异。对意识存在的儿童，在肚脐上方中线处用扣紧的双手向上方猛推腹部，儿童可为站，坐或仰卧位。对意识丧失的儿童采用仰卧位。

如果无自主呼吸即应开始正压呼吸，每次呼吸1~1。5秒提供有效的通气，尽可能减小通气压力以防造成的胃胀气。

一旦发现脐带底部（新生儿），臂动脉（＜1岁），颈动脉（≥1岁）处的搏动消失，立即开始心外按压。取胸骨处行恰当的CPR技术和速率，持续进行，除外暂停为未插管的儿童进行通气，直至患儿有了反应或所有努力失败对早产和足月新生儿，婴儿和8岁以下儿童，应采取胸骨下1/3处进行按压，以免肝脏损伤。胸外按压必须配合人工呼吸，密切观察恰当的胸部运动，脉搏，瞳孔对光反应，避免胃胀气。如果出现胃胀气，可插胃管来解除。

如果患儿对基本的生命支持无反应，就应迅速实施进一步的生命支持。

进一步生命支持

气道　气管插管和面罩须选择合适的尺寸。

气囊和面罩通气时面罩应紧贴面部。新生儿气囊和面罩通气的指征是：呼吸困难或窒息，心率＜100次/分，给100%的氧气仍有中心发绀。

口咽部插管（用于意识清醒的病人）时，须借助压舌板将舌头压在口腔底部。如果无压舌板，可将气管插管的管道前后倒置，将其弓状体的后部作为压舌板压住舌体，在气管插管到达口咽部，再将其转至正常位置。经口腔的气道很少用于新生儿，除非有气道结构畸形，如双侧鼻孔闭锁或Pierre Robin征（有小腭畸形的各种面部畸形）。5岁以上儿童推荐袖口式面罩。早期气管内插管可提高氧供给量，控制气道并预防异物吸入。

气管内吸引对在分娩时羊水受到胎粪污染的新生儿，应选用与气管插管相连的特制吸引器进行气管内吸引。尺寸合适的喉镜可降低小儿的咽部血肿。采用直型喉镜较弯型更适用于年幼的儿童，尽管有些医疗中心两者都用。气管内插管（在青春期少年要采用袖口式管道以达到较好的密闭性）和吸引管的尺寸应相匹配，以便能进行直接的口咽吸引，吸引管应能穿过气管内插管的管道内径（尺寸须备齐，随时可取用）。

建立血管通路

内科医生应掌握在各种部位建立血管通路的技术，因为有些不常用的部位在特殊情况下却很重要（如烧伤或创伤后）。虽然理论上，对于各种年龄，中心静脉插管都是最常采用的，但对于新手却很难成功，准备两只大口径的插管以供选择。推荐选择经股静脉，颈静脉，锁骨下静脉穿刺以及隐静脉切开。对于输注血液，胶质液，晶体液，所有的CPR药物以及持续的药物输液，在6岁以下小儿采取胫骨骨髓腔留针是安全而有效的。在新生儿，需建立紧急血管通路时，采用脐静脉套管插入的方法相对较简单。

急救药物的应用

病人插管，通气，给氧后，须明确是否心律齐。药物治疗心律不齐已在205节中阐述。儿科急救中的推荐药量见表263-15。肾上腺素，阿托品，纳洛酮仍然是CPR中的主要药物（当血管通路尚未建好，这些药物可以通过气管插管给药）。当利多卡因对高度危险的室性心律不齐无效时，可将溴苄胺作为第2线药物给予，尽管此药在儿科应用中还缺乏足够的有关疗效的数据。碳酸氢钠，氯化钙仅在某些情况下应用，如高血钾，低血钙，高血镁，钙通道拮抗剂过量以及严重，持续的代谢性酸中毒。

寻找和治疗引起心肺骤停的原发疾病十分重要。治疗可能包括用普通盐，胶状液，晶体液或血液水进行容量置换（如创伤或烧伤后）。然而，液体治疗在儿科CPR中有一定困难，因为儿童的血容量较少，必须注意给予适当的容量以免造成液体过量。

心脏除颤和心律复位

心脏除颤很少用，因为室颤很少见，在除颤之前应先抗休克。除颤时，必须选择合适的电极尺寸：新生儿和婴儿（0~12个月）需用儿科的电极板；学前儿童，学龄儿童和青少年需用成人的电极板。并给予合适的除颤"剂量"。但是，很多通常用于儿科CPR的除颤机的能量设置为标准的大增值，不可能在休克时根据体重进行准确的校正。因此，应对除颤功能量设置的数值和范围进行评估，尽量设置合适的级别增值。

心律复位用于治疗有症状的快速室上性和室性心律不齐，但对于新生儿和幼小儿童十分困难，因为他们的需要剂量仅是成人的1/2~1/10。所以最好从最低的推荐剂量开始，逐渐增大，直至预期疗效出现。

心肺骤停后期的评价和治疗

成功的CPR之后，紧接着的护理工作是复杂的，而且经常必须考虑多器官功能衰竭的病生理学。测体温，维持中性温度环境，导尿管集尿监测尿量，插鼻胃管（特别是行气管插管的病人）是很重要的。用修订后的Glasgow昏迷量表评价神经系统功能，维持代谢性内环境稳定，维持心血管稳定，继续治疗相关的疾病，这些事宜应受到重视并最好在三级医疗机构中进行。

心率的评估是必需的。在一个呼吸窘迫的病儿身上，心动过缓是心脏骤停的先兆。新生儿，婴儿，幼儿容易发生缺血性心动过缓，大龄儿童则容易先出现心动过速。新生儿如果心率低于80次/分而且不升，建议施行心外按压，这与成人的复苏有很大的不同。快速心律不齐也同样需要治疗，特别是有低灌流，心衰或神经系统改变时。同时进行的心脏复律或药物治疗对于稳定病人是必要的。

病重儿童的血压评估变化很大。测量血压是需用合适的袖带，但是禁止对情况严重的病儿进行直接侵入性动脉血压检测。＞2岁的儿童，正常收缩压的低限＝70+年龄X2，如6岁儿童收缩压的低限应＞82mmHg。在第50百分位的收缩压是90+年龄X2，如6岁儿童应为102mmHg。任何儿童如收缩压下降≥10mmHg，或12岁以下儿童的收缩压＜50mmHg，12~16岁儿童＜80mmHg，提示有严重的低血压需要治疗。即使血压高于正常，如果发生休克也会低血压。由于很难对每个年龄给出绝对的最低限，在测量血压时，观察低灌流的体征（如脉搏舒张的情况，排尿量，意识水平，皮肤温度等）十分重要。在患病或受伤的儿童中，毛细血管充盈缺失＞3秒钟提示有循环功能障碍。

建议对是否存在低灌流进行评价。低灌流可导致血压和心率不稳定（心动过缓或心动过速）。低排尿量［＜1ml/（kg。h）］提示低灌流；没有肾脏疾病时，肾排出量应为1~2ml/（kg。h）。纠正低灌流，需要扩容或持续输入升压剂（如肾上腺素，多巴胺，多巴酚酊胺）。

心肺复苏的标准规程从早产新生儿到16岁，覆盖了所有年龄的儿童。16岁以上的患者应使用进一步的心脏生命支持规程。规程是为标准化设备和流水化的急救操作而制订的，包括CPR车上的标准化设备。例如，对5岁儿童，标准规程如下：气道护理，推荐的通气速率为20次/分（头部外伤为25次/分）；心外按压速率为100次/分（单手操作）；通气比例5：1；7号气管插管；进行气袋和面罩通气时，选用3号袖口式（Laerdal）面罩带有一个500ml的Laerdal通气袋；2号直形或弯形的喉镜；5mm的气管插管；一个成人的扁桃腺器用做直接的口咽吸引；一个10号French导管通过气管内套管吸引下呼吸道。必须要有一些常识，如：即使气管内套管的尺寸合适，但若听到会厌部有漏气的声音，也须在患者病情稳定后换上大一号的气管内套管。

   气道稳定后，快速注射心脏急救药十分重要。表263-15列出了按年龄和体重的每一种药物剂量，便于快速注射而无需任何计算。剂量可稍有浮动，例如一个2岁半儿童，可用2岁儿童的剂量，但不可超过3岁的用量。患儿稳定后，药物的剂量必须个体化。对于脑水肿患儿，保守的液体治疗十分关键，输液的浓度必须更高些，这需要在急救后重新计算药物剂量。
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