医学模型02--肺气肿的内科治疗

    重度肺气肿的内科医治常常难以见效，近年来展开肺减容术（lung volume reduction surgery.LVRS）医治重度肺气肿，获得了较为满意的近期成效，本文就其实际根蒂根基及相关临床成绩做一综述。
1 汗青及实际根蒂根基
    本世纪50年代末，Brantigan等起首提出了LVRS的概念，他们认为：经过切除部分无功用的肺组织，添加肺的容积，可以添加远端支气管的拉力，部分复原小支气管管径，添加气撒播导性。基于这一概念，他们对33例患者施行了分期双侧LVRS，第一期手术灭亡6例（18%），第二期手术无灭亡，一切患者术后客观症状改善，临床显效率75%。然则，Brantigan的演讲并没有惹起人们的重视。90年代初，Cooper再度率先从头展开LVRS，最初的20例无一灭亡，临床疗效明显，术后FEV1%较术前添加了82%，RV%添加了39%，惹起了胸内科界的遍及关心，而后，肺减容术在东方国度获得疾速展开。今朝认为，LVRS发生发火疗效的机理是：①添加肺的弹性加缩力，部分复原小支管管径；②减少肺容积，部分消弭胸廓及膈肌的活动受限，复原胸廓弹性，改善肺适应性和呼吸泵机制；③切除严峻病变肺组织，添加有效通气，复原一般通气血流比率，从而改善肺弥散功用；④复原肺，胸廓及膈肌的弹性可以添加胸腔负压，无益于添加肺血管阻力及右心负荷。
    有产肺减容术的根蒂根基研究展开较少。Huh等以弹性酶诱导兔发生发火肺气肿，然后做肺减容术，检测动态肺适应性，动态呼气速和肺容积，发觉诱导肺气肿后肺容积添加，动态气道压力降落，气道呼气流速降落，而LVRS后功用残气量添加，其数值在必定局限内与切除的肺组织分量具有比例联络，动态气道压力和呼气流速复原，证了然肺减容术后肺的弹性和睦道传导获得改善。Sciurba等检测20例肺气肿患者LVRS前后的动态呼气末食管内压力，绘出肺压力-容积曲线，以反映肺的弹性改动，发觉术后食管内压力分明降落，肺弹性分明改善，肺弹性改善与肺总量添加呈比例联络；肺弹性改善与肺残气量添加不呈比例联络。Gelb检测12例LVRS后动态脉弹性回缩压力，发觉术后2年时弹性回缩压力值仍比术前值高，FEV1的改善次要与弹性回缩力相关。

2 病例挑选标准
    总的来说，LVRS应思考用于重度满盈性肺气肿，肺破损不均一，肺过度充气，颠末内科医治临床症状仍分明影响日常生活生计的患者。细致挑选标准：①春秋＜75岁；②分明呼吸艰难，内科医治有效；③胸部CT与核素肺扫描闪现有组织严峻破损，通气血流严峻平衡；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺动脉均匀压＜35mmHg；⑧戒烟＞6月；⑨养分状况较好（70%-130%标准体重）；⑩无严峻心、脑、肝、肾疾患。患者情愿主动主动合营，承担手术风险。普通地说，颠末挑选后，只要20%的患者合适LVRS。
    以下情况普通认为属手术忌讳 春秋＞75岁；近期未戒烟者；具有分明支气管痉挛或呼吸道大批分泌物；支气管肺传染期；既往曾承受胸科大手术；严峻冠芥蒂，充血性心衰；临床肺芥蒂，肺动脉高压（均匀压＞35mmHg或延长压＞45-50mmHg)，高碳酸血症（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳弥散率＜20%估计值，吸氧＞4升/分，呼吸机依靠，癌症患者估计生计期少于2年或5年内曾患癌症，酒精或药物成瘾，精神性疾病史，近年消化道出血史，活动性肠炎，超量服用皮质激素（强地松＞15mg/d），肝肾功用不全，脊柱弯曲一般。固然多半作者支撑上述忌讳证标准，然则，仍有对肺动脉高压和高碳酸血症患者施行手术的报道。Criner演讲3例呼吸衰竭，高碳酸血症和肺芥蒂依靠机械通气11～16周的患者施行LVRS的后果，PaO2/FIO2术前229±48mmHg，术后304±8mmHg，PaCO2术前60±9mmHg，术后44±3mmHg，FVC术 前1.09±0.05L,术后1.63±0.52L,最大吸力量术前29±12cmH2O,术后57±22cmH2O,术后离开呼吸机10～21天出院。

3 术前搜检及围术期措置
    胸部X线摄片，高辩白率CT，肺定量同位素通气血流灌注扫描，心脏超声搜检，右心导管搜检具有特别意义。胸部X线摄片应摄后前位及侧位，并摄深吸气位和深呼气位平片，借以看法肺的容积和呼吸时膈肌动度，捐赠判别挑选病例。高辩白率CT和肺同位素通气血流灌注扫描的目标是看法肺破损的不均一性，查明肺的破损程度及部位，以便挑选病例及设想手术切除次第和部位。心脏超声搜检、右心导管搜检可以看法心脏功用及肺动脉压情况。
    此外，为了反映患者心肺功用，便于客观评价手术成效，普通还做以下搜检。①肺量计搜检，别离于吸入支气管扩张剂前后测定；②活动才能测定，多测定6分钟步行间隔；③呼吸艰难指数及计分：Mahler呼吸艰难指数，变异呼吸艰难指数；订正后的英国呼吸艰难计分（MRC指数）；④血气阐明，重点测定歇息及活动后，吸氛围及氧后动脉血氧分压及二氧化碳分压；⑤肺弥散功用（DLco）；⑥生活生计质量评定：NHP表，MOS sF-36表；⑦气道阻力测定；通气机制测定，包含呼吸功，动力性，适应性及固有呼气末正压；最大喊气及最大吸气流量；踏步机实验；肺动脉插管；体积体重分数。
    术前特别的筹办权利是肺康复方案，多半学者主意术前施行6周，部分学者则仅作鼓励或并不请求，还有的改为术后施行。

4 相关手术成绩
    减容手术总的绳尺是切除部分无功用的肺组织，使本来无充气延长的肺容积减少。手术先做肺破损严峻的一侧，后做另一侧。双腔气管插管，全身麻醉，并留置硬膜外导管以添加麻醉用药量和术后止痛。其术式和办法并不同一，有开胸施行，也有经电视胸腔镜操作；有单侧手术，也有双侧手术，双侧手术又有同期和分期之分；最初采用典范肺楔形切除[1.2]和激光肺切除，因为并发症较多，当时改用缝切器械（stapler）。同期双侧开胸手术多采用正中暗语，单侧切除下叶或后部病变时手术采用后外侧暗语或前外侧开胸暗语。普通采用多处肺楔形切除，但以下情况需采用肺叶切除：拟切除肺叶内具有癌结节，或整个肺叶完好破损。肺叶切除约占10%。切除靶区其实其实定除根据术前CT搜检及肺同位素扫描后果外，术中判别非常次要。术侧肺充气后截止通气，静待数分钟，绝对具有功用的区域将因为气体接收而呈现肺萎陷，相反，无功用的靶区含气量不见添加。切除过程中应几次充气实验搜检肺的切除量，切除肺组织的容积应占每一侧肺的20%-30%，或上叶的一半。对遍及满盈的气肿肺泡不成强求完好切除，不然易招致切除过多。除应重视肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的外形亦非常次要。手术后固然肺体积变小，然则，普通不至于形成肋膜残腔，假如确已呈现，可以做肋膜顶蓬成形加以避免。手术后每侧胸腔置2根闭式引流管，肺紧缩＞30%时应加负压吸收，且则漏气者用Heimlich瓣排气。

5 疗效及并发症防治
    LVRS手术后均匀住院日为9-18天，手术的近期疗效是必定的，电视胸腔镜下单侧缝切器手术者6月后FEV1%进步0.22L(32.9%)，FVC进步0.35L(21%)；双侧者3月后FEV1进步0.34L(55%)，FVC进步0.24L(12%)。普通，上叶破损重者疗效最好，使用缝切器较使用激光切除疗效好，并且且则漏气和迟发性气胸发生发火率低，灭亡率低，不再依靠吸氧的比例高[11]；同期双侧手术较单侧手术疗效好，肺功用改善较单侧手术者约高60%。开胸手术与经胸腔镜手术的疗效及风险无明显差别，但经胸腔镜手术组可以早出院。年数＞70岁，抑郁，焦炙，吸氧＞4升/分者疗效较差。
    固然LRVS的近期疗效较为明显，但其远期疗效有待进一步调查研究，今朝研究疏解LVRS的疗效至多可以保持2年，获得最大疗效的时候是术后3-6个月，6个月后疗效起头迟缓丧失。在Roue报道的13例单侧或双侧LVRS中，术后6月时除1例外都获得了客观和客观目标的改善，但而后呼吸改善起头丧失，术后18月后，7例仍 保持仍改善，个中6例FEV1值得高于术前值，术后36月时，4例（31%）呼吸艰难仍比手前轻，3例（24%）仍保持客观目标改善，然则，2例随访4年的患者手术疗效已完好磨灭。
    LVRS的手术灭亡率约是2%-9%，围手术期次要灭亡启事是呼吸衰竭，近期的灭亡启事还有：气量气度血管卒中，且则传染，消化道出血和穿孔。最罕见的并发证是且则肺漏气（＞7天），发生发火率为30%-60%，次要启事是肺针眼漏气，添加肺漏气的办法有：①使用缝切器，较激光切除和缝针合漏气分明添加；②牛心包补片，或可接收性polyglactin加固修补针眼；③肺针眼处使用粘合剂和特靠得住（thacocomb,挪威奈科明公司）。研究疏解使用牛心包补片和polyglactin可以使肺漏气发生发火率及漏气时候添加，添加术后住院时候，不添加围手术期风险和传染率，然则住院费用没有降低。
    其它并发症还有：二次手术（漏气、活动性出血，残腔），心律变态，心功用不全，深静脉血栓构成，精神妨碍。

6 LVRS与肺移植术的联络；肺癌手术中LVRS的使用
    LVRS医治肺气肿具有见效快，可避免移植并发症及排挤反映的长处，可以用于部分不合适肺移植的患者（春秋大，患有冠芥蒂等），也可以用为部分有肺移植适应症患者的另一种替代挑选或作为向肺移植过渡的桥梁。肺移植术的疗效更好，不克不及耐受LVRS的患者仍可思考承受肺移植术。内科医治肺气肿的疗效以双侧肺移植术最好，其次是单侧肺移植术，LVRS及后6个月的疗效约为同期单肺移植术疗效的1/3-1/2。
    因为LVRS改善了肺气肿患者术后肺功用，是以，肺叶切除结合LVRS可以使部分严峻肺气肿归并破损组织中具有肺癌者从头获到手术医治机会，手术后复原较为成功，并且肺功用目标改善。

7 成绩与瞻望
    固然LVRS可以获得1-3年的近期疗效，然则其远期疗效仍无法必定。因为LVRS属于姑息性医治，估计跟着时候延长，手术的疗效会逐步减弱。此外，若何控制适应症，若何挑选病例及术式，若何判别肺组织破损程度，若何评价手术疗效，若何保持手术成效，以及手术发挥疗效的心思过程和手术的社会效益等成绩，仍需进一步接洽.
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