创伤患者院前急救分析——附156例报告

    总结创伤院前急救经验，以提高创伤院前急救的成功率。方法：回顾分析总结合156例院外创伤病人的救治资料。结果与结论：医护人员到达现场距患者受伤时间5~6min，中位时间20min。安全转运144例（经现场处置后至医院急诊科时伤者生命体征基本平稳），院前急救成功率92.3%（144/156）；死亡12例（7.7%）。其中以颅脑损伤为主的7例患者死于脑疝，以腹部损伤为主的4例患者死于失血性休克，心脏刀刺伤1例患者死于心源性休克，其余患者经院内相应治疗均治愈。随访成功89例，随访时间3~6个月，情况良好。加大院前急救网络的投入、普及急救常识、加强急救人员培训、提高现场急救技术应用的熟练程度，可降低创伤患者的致残率和致死率。

[关键词]创伤   院前急救   创伤性休克   休克  窒息

1              引言

近年来，随着经济的快速发展，交通事故等意外伤的发生率增高，使创伤死亡已经成为人类死亡的主要原因之一，在美国，创伤死亡人数居总死亡人数第4位，在我国居第5位[1,2]。严重创伤伤情发展快，诊治难度大，早期的正确处理十分关键。院前急救的成败直接关系到伤者的抢救效果及预后，因此，加强对创伤患者的院前急救十分重要。本文回顾性分析2004年6月—2007年8月笔者随救护车参与抢救的156例创伤患者的急救资料，总结院前急救经验，供同行参考。

2              资料和方法

               2.1一般资料

156例伤者中男103例，女53例；年龄7~22岁，中位年龄36岁；病程5~60min，中位病程20min。创伤原因：交通伤94例，坠落伤32例，打击伤19例，机器挤压伤7例，爆炸伤3例，刀刺伤（心脏）1例。采用院前指数（prehospital index,PHI）分类，轻度伤者（PHI小于或等于9）61例（39.1%），中度伤者（PHI[3,4]10~16）74例（47.4%），重伤者（PHI等于或大于17）21例（13.5%）。其中骨盆、脊柱、四肢受伤为主者62例，颅脑受伤为主者47例，胸部受伤为主者28例，腹部受伤为主者19例。

            2.2研究方法

回顾性分析总结156例患者院外急救资料，着重分析各项急救措施及急救效果。

            2.3结果

            2.3.1院前急救措施

            2.3.1.1常规处理：院前急救人员到达现场后，要一问、二看、三测、四摸、五穿刺，及早明确诊断。一问：问外伤史、导致受伤的外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、受伤部位情况；三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态；四摸：摸脉搏、皮肤的温度与湿度、气管的位置、腹部有否压痛及反跳痛、四肢有否异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤的患者立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺，对穿刺阴性而仍可疑有腹腔损伤者，应行腹腔灌洗[1、2]。应用“CRASH  PLAH”来指导检查，其中：C＝cardia(心脏)、R＝restpiratory(呼吸)、A＝abdomen(腹部)、S＝spine（脊柱）、H＝head(头颅)、P＝pelvis(骨盆部)、L＝limb(四肢)、A＝arteries(动脉)、N＝nerves(神经)[1]。伤者急救的主要的处理内容包括：心肺复苏、有效止血、固定骨折、及时送医院。根据评估结果进行相应后续处理，包括常规予以开放气道、吸氧、输液、包扎、止血、固定、搬运等。

               2.3.1.2伤情评估：主要内容为观察伤员的收缩压、脉搏、呼吸和意识等4项生理指标以及有否胸腹部穿透伤，根据PHI评分标准进行评分，评价伤者伤情。在遇到大型突发事故时，我们在不同的伤情患者胸前佩带不同颜色的分类卡片以示区别，分类卡的意义：红色（严重）、黄色（重）、绿色（一般）、黑色（濒死或死亡）。

               2.3.1.3危急症的应急处理：严重创伤会导致患者出现休克、窒息、大出血、心脏骤停、开放性气胸、腹部内脏脱出体外等危急症状，需要优先处理。首先要保持患者呼吸道通畅，维持呼吸畅顺，清除口腔呼吸道痰液、呕吐物、血液，去除假牙，避免窒息，心要时行气管插管建立人工气道。对于开放性外伤引起大出血患者，应立即给予止血（加压包扎或扎止血带）和固定等处理，以利于搬运。对于休克患者必须保证循环系统的有效运作，及时建立2条以上的静脉通道，补充晶体液以平衡液为首选，胶体液以右旋糖酐40为主，同时准备输血。监测生命体征，同时密切观察伤者的神志、瞳孔变化、血压、脉搏、呼吸等改变，纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调，预防并控制感染、全身性炎症反应综合症、MODS等。呼吸停止、心跳骤停者及时行心肺复苏。对于其他一些危急症状，如开放性气胸、腹部内脏脱出体外等，也应及时采取相应的对症处理措施，例如胸腔穿刺排气减压、包扎脱出内脏，尽量不要咳嗽，严禁饮水、进食等，以保证患者度过危险期。

              2.3.1.4不同损伤部位的急救措施：急救处理创伤患者总的原则基本一致，但不同创伤部位损伤的具体处理方法有一定差异。呼吸道梗阻患者首要是解除梗阻，恢复通气；对颅脑损伤患者首先判断有否意识障碍，观察瞳孔大小，判断是否存在脑疝，如果诊断明确可先给予脱水降颅压治疗，搬运时注意应去枕平卧；对胸部创伤患者要随时观察呼吸情况，排除气胸，如果证实出现气胸，应及时采取针对性措施，搬运时注意头偏向一侧，避免误吸分泌物。对骨折伤者必须先进行固定制动，及时送医院，送院过程中注意搬运方式，尤其是颈锥、腰椎骨折伤者，避免加重损伤。对多发伤患者应注意随时观察生命体征、全面进行体格检查，避免遗漏部位深的损伤。

              2.3.1.5其他急救处理：在患者转送医院途中，急救人员及时向急诊中心通报急救情况，报告患者伤情及伤员数量等，调度指挥中心随时监控救护车的行进方位，患者进入医院急诊室后继续进行抢救、安排相应的手术等处理。

2.3.2   急救效果   医护人员到达现场距患者受伤时间5~60min,中位时间20min。安全转运144例（经现场处置后至医院急诊科时伤者生命体征基本平稳），院前急救成功率92.3%（144/156），轻度伤者61例，中度伤者74例全部救治成功，重度伤者死亡12例，其中以颅脑损伤为主的7例患者死于脑疝，以腹部损伤为主的4例患者死于失血性休克，心脏刀刺伤1例患者死于心源性休克。其余院前急救成功患者经院内相应治疗均治愈，随访成功89例，随访时间3~6个月，情况良好。

3    讨论

3.1  院前急救的主要思路及方法

     创伤院前急救的首要任务是抢救生命，为后续治疗提供有力的保证。在处理复杂伤情时，应优先解决危及生命的紧急问题，优先处理心脏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出体外等危急症状，保证生命器官的有效灌注和供氧[3]这就要求参与院前急救的人员要有娴熟的现场急救技术，将以往运输型急救模式改急救型急救模式。

     院前急救人员到达现场后，要一问、二看、三测、四膜、五穿刺，及早明确诊断。美国Freeland等建议急诊医师应用“CRASH PLAN”来指导检查。在遇到大型突发事故时我们采用检伤制度，不同的伤情患者胸前佩带不同颜色的分类卡片以示区别，根据不同的分类卡采用不同的施救措施。另外，在送院途中全程使用多功能监护仪，动态监测伤者的呼吸、心率、血压、经皮SaO2的变化。目前交通事故已成为对人类生命威胁最大的公害之一，所以应积极加强交通事故的院前急救。

3.2院前急救效果的影响因素及应对措施

3.2.1  接诊时间   发生创伤至得到相应有效救治的时间为临床反应时间（response time），1h是抢救创伤休克的黄金时间。我们一定要遵循就近就急、专科专病、尊重伤者家属意见等急救原则，以最短的时间将伤者送医院急诊科进一步抢救。发达国家以急救半径为核心的院前急救网络建设已日趋完善。以日本东京为例，2005年平均每45s出动一台救护车，全年有70万例次现场急救案例，急救到现场的平均时间不超过10min。本组156例伤者接诊中位时间20min，到达现场最长者60min，提示我们院前急救反应时间还偏长，仍有较大提升空间，这就要求我们必须建立强大而完善的院前急救网络，保证急救效率。我市120急救中心最新使用的GPS卫星定位系统不仅能显示报警人的位置，而且途中急救人员能与报警人随时联系，调度指挥中心能随时监控到救护车的行进方位，大大地缩短了救援时间，提高了救援效率。另外也要求第一报警人一定要说清楚事故发生的具体位置或者附近明显的标志物，以便急救人员能以最短的时间到达事故现场。

3.2.2  损伤程度   由于创伤多发生于院外，现场环境及病情复杂，并发症多，伤情严重不宜搬运且在现场无特殊器械检查等，各种症状体征之间容易相互掩盖，诊断较困难，漏诊率高；同时严重多发伤大多并发休克、呼吸衰竭、MODS等严重并发症，加大了急救难度，降低了急救成功率。这就要求参与院前急救人员要快速、准确地对患者的损伤程度进行伤情评估。

3.2.3  救援技术   严重创伤者往往伤情严重，多发伤及并发症多，需要紧急处理的部位多。院前急救人员必须熟练掌握救治程序，充分利用现有的检测结果及体格检查资料分清主次，积极果断地采取有效的抢救措施，最大限度地降低伤者的致残率及致伤率。目前我国院前急救大多采用的是一医一驾一护的模式（有的地方没有配备护士），医疗力量薄弱，这就要求政府加强对院前急救的投入力度。采取专科技术力量前伸的办法，是现代紧急医疗救援所提倡的立体或整体观念的体现可提高现场救治水平[4-6]。我市120急救中心在市区各大医院和高速公路都设立了急救分站，并配备专门的创伤急救箱，定期进行专业培训和演习，形成了一套完整的创伤应急响应网络。

综上所述，及时有效的院前急救很重要，能为创伤患者的后续治疗赢得宝贵时间，降低致残率和致死率；我们应加大院前急救网络的投入、普及急救常识、加强急救人员的培训、提高现场急救技术应用的熟练程度，提高院前急救效率和成功率。

[参考文献]

[1]何鹏，创伤临床分类及救治[M]，北京：清华大学出版社，2005：1－50。

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